Een zaak beperkt zich niet altijd tot één rechtsgebied. Wij dus ook niet.

Vaststelling mate van arbeidsongeschiktheid oneerlijk beding?

donderdag 4 oktober 2018

HR 28 september 2018, ECLI:NL:HR:2018:1800

In de polisvoorwaarden van een arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandige beroepsbeoefenaren staat vaak dat de verzekeraar aan de hand van rapportages van door hemzelf benoemde deskundigen de mate van arbeidsongeschiktheid vaststelt. Al meerdere malen is in de rechtspraak de vraag aan de orde gesteld of dit een oneerlijk beding is in de zin van de Europese Richtlijn Oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten (hierna: “de Richtlijn”).

2. Prejudiciële vragen aan de Hoge Raad

In deze kwestie, die speelde voor de rechtbank Den Haag, stond artikel 14 van de polisvoorwaarden centraal. Dit artikel luidt:

“Artikel 14 Vaststelling van de uitkering
Zolang verzekerde arbeidsongeschikt is, zullen de mate van arbeidsongeschiktheid, de omvang van de uitkering en de periode waarvoor deze zal gelden, worden vastgesteld door de maatschappij aan de hand van gegevens van door de maatschappij aan te wijzen medische en andere deskundigen. Van deze vaststelling zal telkens zo spoedig mogelijk na ontvangst daarvan aan verzekeringnemer mededeling worden gedaan. Indien verzekeringnemer niet binnen 30 dagen zijn bezwaar heeft kenbaar gemaakt, wordt hij geacht het standpunt van de maatschappij te aanvaarden.”

De rechtbank heeft gebruik gemaakt van de mogelijkheid die de wet biedt om (prejudiciële) vragen voor te leggen aan de Hoge Raad. Voor zover van belang, heeft de rechtbank kort samengevat de volgende vragen voorgelegd:

  1. Is de verzekeringnemer een consument in de zin van de Richtlijn?
  2. Is het betreffende beding voor consumenten een oneerlijk beding in de zin van Richtlijn?
  3. Is van belang of een verzekerde op grond van de verzekeringsovereenkomst, dan wel op grond van beleid van de verzekeraar, een herbeoordeling (second opinion) kan vragen door een door hemzelf dan wel in overleg met de verzekeraar aangewezen deskundige?

3. De Hoge Raad

3.1 Consument in de zin van de Richtlijn
De Hoge Raad overwoog dat het hier ging om een natuurlijke persoon die als zelfstandig ondernemer een beroep of bedrijf uitoefent en een verzekering afsluit met het doel om, als hij dat beroep of bedrijf door gehele of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid niet of slechts beperkt kan uitoefenen, met een uitkering uit hoofde van die verzekering in vervangend inkomen kan voorzien. De verzekering maakt dus geen deel uit van de uitoefening van het beroep of bedrijf van de ondernemer en wordt ook niet ten behoeve van de beroeps- of bedrijfsactiviteit afgesloten. De Hoge Raad oordeelde daarom dat de betrokkene de overeenkomst als consument is aangegaan. Bij de beantwoording van deze vraag is niet van belang dat de premie niet door de consument, maar door een derde (zijn bedrijf) wordt betaald.

3.2. Oneerlijk beding?
3.2.1 Kernbeding
De Hoge Raad heeft eerst vastgesteld of het betreffende beding een kernbeding inhoudt. Een kernbeding kan immers niet worden getoetst op oneerlijkheid. De Hoge Raad oordeelde dat geen sprake is van geen kernbeding, omdat het beding gaat over de wijze waarop wordt vastgesteld of sprake is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis en het beding niet het verzekerde risico en de verbintenis van de verzekeraar duidelijk omschrijft of afbakent. Ook is het niet zo dat de verbintenissen die uit de overeenkomst voortvloeien, zonder het beding onvoldoende bepaalbaar zouden zijn, omdat de wijze van vaststelling van de gestelde arbeidsongeschiktheid zonder het beding door de toepasselijke wettelijke regels zou worden bepaald.

3.2.2 Uitleg van het beding
Aan de hand van de uitlegregels die gelden in kwesties als deze, waarbij zowel acht wordt geslagen op de regel dat wordt uitgegaan van de gunstigste betekenis van de consument, als op de regels zoals opgenomen in het Protocol bij claims op Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (2016) van het Verbond van Verzekeraars, kwam de Hoge Raad tot de conclusie dat de in het beding beschreven procedure leidt tot een standpunt van de verzekeraar waartegen de verzekerde bezwaar kan maken en dat hij (al dan niet na onderzoek door een door hemzelf ingeschakelde deskundige) ter beoordeling kan voorleggen aan een klachtencommissie of de rechter, ook indien hij de in het beding genoemde bezwaartermijn van 30 dagen niet heeft benut. Aan het niet benutten van die termijn is geen sanctie is verbonden.

3.2.3 Oneerlijkheid beding
Een beding in een overeenkomst waarover niet afzonderlijk is onderhandeld wordt op grond van de Richtlijn als oneerlijk beschouwd indien het, in strijd met de goede trouw, het evenwicht tussen de uit de overeenkomst voortvloeiende rechten en verplichtingen van de partijen ten nadele van de consument aanzienlijk verstoort. Van een ‘aanzienlijke verstoring van het evenwicht’ is van belang of de rechten die de consument op basis van het nationale recht zonder het beding zou hebben gehad worden beperkt, of als de uitoefening van die rechten wordt belemmerd, of als de consument een extra verplichting wordt opgelegd. Voor de beantwoording van de vraag of een aanzienlijke verstoring van het evenwicht ‘in strijd met de goede trouw’ wordt veroorzaakt, dient de nationale rechter na te gaan of degene die de algemene voorwaarden hanteert redelijkerwijs ervan kon uitgaan dat de consument een dergelijk beding zou aanvaarden indien daarover op eerlijke en billijke wijze afzonderlijk was onderhandeld.
Na vaststelling van wat zou gelden als het beding niet zou zijn overeengekomen, oordeelde de Hoge Raad dat geen sprake is van een oneerlijk beding omdat de beslissing van de verzekeraar de verzekerde niet bindt, indien deze daartegen binnen een redelijke termijn bezwaar heeft gemaakt. Dit bezwaar, eventueel voorzien van een second opinion van een eigen deskundige, kan de verzekerde vervolgens laten beoordelen door een klachtencommissie of de rechter.

4. Conclusie

In deze kwestie loopt het voor de verzekeraar dus goed af. Het oordeel van de Hoge Raad, dat het beding waarin is geregeld dat de verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid vaststelt aan de hand van rapportages van door hemzelf benoemde deskundigen, geen oneerlijk beding is, is in lijn met de bedoeling van het betreffende beding, dat niet beoogt de verzekeraar het recht te geven eenzijdig en bindend de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen. Om te voorkomen dat een dergelijk beding wel als oneerlijk wordt aangemerkt, is mijn advies aan verzekeraars het recht op bezwaar en de volgen procedures duidelijk op te nemen in de polisvoorwaarden en/of toelichting op de polisvoorwaarden.

Meer informatie

Neem voor meer informatie over dit of andere verzekeringsrechtelijke onderwerpen contact op met Anita de Ruiter, advocaat en verzekeringsrechtspecialist bij Nysingh advocaten – notarissen, E: anita.deruiter@nysingh.nl | T: 038 425 92 13 | M: 06 10 60 60 27

Actueel