De NZa is in een recente uitspraak door het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) op de vingers getikt over het beleid ten aanzien van zorgaanbieders die via een aandelenoverdracht samenwerken. De NZa merkt juridisch gefuseerde en overgenomen zorgaanbieders aan als één gefuseerde zorgaanbieder die ook maar één beschikbaarheidsbijdrage kan aanvragen. Dit heeft financiële gevolgen voor GGZ-aanbieders.

Twee GGZ-aanbieders stelden dit beleid aan de kaak in een procedure over de besluiten die de NZa over de jaren 2022 en 2024 had genomen op de aanvragen van deze aanbieders. Zij werden als één aanbieder aangemerkt met een lagere beschikbaarheidsbijdrage tot gevolg. Het CBb geeft hierover een duidelijk oordeel: het beleid is in strijd met de wet en moet daarom buiten toepassing worden gelaten. Wij lichten dit oordeel hierna toe en bespreken de relevantie voor de praktijk.

De Beleidsregel

Op grond van artikel 56a Wet marktordening gezondheidszorg (‘Wmg’) heeft de NZa de bevoegdheid om een subsidie (beschikbaarheidsbijdrage) toe te kennen aan een zorgaanbieder ten behoeve van de beschikbaarheid van aangewezen vormen van zorg of in geval van bepaalde opleidingen.

In deze procedure gaat het om de Beleidsregel beschikbaarheidsbijdrage (medische) vervolgopleidingen (‘de Beleidsregel’). In artikel 4.8 (in 2022 was dit artikel 4.7) met de titel ‘Fusie en overname’ is geregeld wanneer wordt uitgegaan van een gefuseerde zorgaanbieder die één aanvraag moet indienen, waarop ook één beschikking volgt. Het gaat om een juridische fusie tussen of overname van opleidende zorgaanbieders.

In artikel 6.7 van de Beleidsregel is een staffel bepaald voor de hoogte van de beschikbaarheidsbijdrage voor de opleidingen die zijn genoemd in artikel 6.6 sub a (met uitzondering van de opleiding tot verslavingsarts). Het gaat daarmee om ggz-opleidingen tot: gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychiater in de ggz, klinisch geriater in de ggz en verpleegkundig specialist in de ggz.

Er gelden drie staffels, die een aflopende beschikbaarheidsbijdrage kennen:

• 0 t/m 10 fte opleidelingen;
• Vanaf 10 t/m 23 fte opleidelingen
• Vanaf 23 fte opleidelingen.

De staffel is gebaseerd op een kostenonderzoek van de NZa, waaruit naar voren is gekomen dat het productieverlies voor opleiders bij kleine instellingen groter is dan bij grotere instellingen vanwege de schaalvoordelen van grotere instellingen. Kleinere instellingen krijgen om die reden een hogere beschikbaarheidsbijdrage voor opleidingen dan grotere instellingen.

Toepassing van de Beleidsregel door de NZa

De zaak waarin het CBb zich heeft uitgesproken over dit beleid heeft betrekking op twee GGZ-aanbieders, Synaeda en GGZ Friesland. De zeggenschap over Synaeda was sinds 2015 overgegaan op GGZ Friesland via een (100%) aandelenoverdracht. Tot 2022 ontvingen de aanbieders ieder een eigen beschikbaarheidsbijdrage. Vanaf 2022 liet de NZa aan deze aanbieders weten dat zij hen voor de toepassing van de Beleidsregel als één organisatie zou aanmerken.

De aanbieders waren het hier direct al niet mee eens en dienden twee aanvragen in voor de jaren 2022 t/m 2024. De NZa kende vervolgens aan Synaeda een bijdrage van € 0,- toe en aan GGZ Friesland een beschikbaarheidsbijdrage gebaseerd op het totale aantal opleidelingen van de twee aanbieders tezamen. Vanwege de genoemde staffelsystematiek leidde dit tot een lagere beschikbaarheidsbijdrage dan wanneer de aanvragen van de twee aanbieders ieder afzonderlijk zouden zijn toegekend.

De aanbieders kwamen op tegen de besluiten met betrekking tot 2022 en 2024 met een aantal argumenten. Tegen de besluiten over 2023 waren zij wegens omstandigheden niet opgekomen, waardoor die besluiten vast zijn komen te staan. Zij stelden zich op het standpunt dat de Beleidsregel alleen gevolgen verbindt aan een juridische fusie of bedrijfsfusie en niet aan een aandelenovername, zoals hier het geval was. Daarnaast stelden zij zich op het standpunt dat zij afzonderlijk nog steeds als ‘zorgaanbieder’ in de zin van de Wmg kwalificeren en artikel 56a Wmg (de wettelijke basis voor beschikbaarheidsbijdragen) hen daarom afzonderlijk aanspraak geeft op een individuele beschikbaarheidsbijdrage.

Het oordeel van het CBb

Het CBb gaat niet volledig mee in de uitleg die de aanbieders geven aan de Beleidsregel. Volgens het CBb valt een aandelenoverdracht ook onder het begrip “overname” van een opleidende zorgaanbieder. Ook volgt het CBb hen niet in de stelling dat de Beleidsregel niet van toepassing zou zijn op aanbieders die zijn gefuseerd voor 2020 omdat de Beleidsregel toen pas is aangepast. De Beleidsregel geldt daarom in beginsel wel voor deze aanbieders, zodat zij één aanvraag moesten indienen.

Toch komt het CBb tot het oordeel dat de Beleidsregel in dit geval buiten werking moet worden gesteld. De reden daarvoor is dat de Beleidsregel het recht dat de Wmg aan een zorgaanbieder geeft om een beschikbaarheidsbijdrage aan te vragen beperkt. Dit recht wordt in artikel 56a Wmg toegekend aan een zorgaanbieder, zoals gedefinieerd in artikel 1 lid 1 aanhef en onder c Wmg. De NZa had op vragen van het CBb al meegedeeld dat zij GGZ Friesland en Synaeda als afzonderlijke zorgaanbieders aanmerkte, maar het begrip gefuseerde zorgaanbieder een precisering daarvan was.

Het CBb volgt de NZa hierin niet: “Het is in strijd met de Wmg om in het beleid ter uitvoering daarvan het begrip gefuseerde zorgaanbieder te introduceren voor zover hiermee het recht dat de Wmg een zorgaanbieder geeft om een beschikbaarheidsbijdrage aan te vragen wordt beperkt”. Dit betekent dat de Beleidsregel in gevallen als deze waarin sprake is van een overdracht van (een meerderheid van de) aandelen, waarbij de rechtspersonen in stand blijven, niet rechtsgeldig is en buiten toepassing moet worden gelaten.

Als gevolg van dit oordeel kunnen de beslissingen op bezwaar van de NZa niet in stand blijven. Deze worden vernietigd zodat de NZa nieuwe besluiten zal moeten nemen. Gelet op deze duidelijke uitspraak van het CBb zullen de zorgaanbieders naar verwachting alsnog ieder afzonderlijk een beschikbaarheidsbijdrage toegekend krijgen op basis van het individuele aantal opleidelingen. Dat sluit volgens ons ook beter aan bij de achtergrond van de staffelsystematiek. Zolang de twee zorgaanbieders als zelfstandige rechtspersonen opereren is het maar de vraag of sprake is van schaalvoordelen en lagere kosten voor de opleiding.

Belang voor de praktijk

In een tijd waarin steeds meer zorgaanbieders samenwerken, vaak vanwege de financiële druk in de zorg, is het belangrijk dat er duidelijkheid bestaat over de effecten van die samenwerkingen. Dat geldt in het bijzonder voor de financiële effecten van de samenwerking, zoals  de beschikbaarheidsbijdrage voor opleidingsplaatsen. Beschikbaarheidsbijdragen zijn er nu juist voor bedoeld om zorg of opleidingen die niet uit de reguliere middelen bekostigd kunnen worden, met deze bijdragen alsnog mogelijk te maken.

De uitspraak maakt duidelijk dat een samenwerking die ertoe leidt dat de rechtspersonen nog wel zelfstandig in stand blijven, geen afbreuk doet aan het recht om zelfstandig een beschikbaarheidsbijdrage aan te vragen. Voor de opleidingen waar een staffel voor geldt, zoals in de GGZ, heeft dit het financiële voordeel dat de opleidelingen niet mogen worden opgeteld.

Voor de toekomst is het dus belangrijk om per samenwerking, zeker indien sprake is van een overdracht van aandelen of activa/passiva, bewust te zijn van het feit dat dit voor de beschikbaarheidsbijdrage zelfstandige rechtspersonen zijn. De zeggenschap wijzigt weliswaar, maar de rechtspersonen blijven nog wel in stand. Dit is anders wanneer het gaat om een juridische fusie waarmee een rechtspersoon verdwijnt of de twee zorgaanbieders beiden opgaan in één nieuwe rechtspersoon.

Iedere zorgaanbieder kan een eigen aanvraag doen wanneer zij als rechtspersoon in stand blijven en zelfstandig kwalificeren als zorgaanbieder. Het CBb lijkt dit overigens niet verplicht te stellen, want de Beleidsregel is uitsluitend onverbindend voor zover het recht op een aanvraag is beperkt.

Voor GGZ-aanbieders is ons advies om vanwege de staffelsystematiek wel een eigen aanvraag in te dienen, zolang nog kan worden gesproken van twee rechtspersonen. Voor het verleden biedt de uitspraak helaas weinig voordeel, want voor de meeste besluiten waarin de NZa dit beleid heeft toegepast zal de bezwaartermijn al zijn verstreken, zodat daar niet meer tegen kan worden opgekomen.

Heeft u vragen over beschikbaarheidsbijdragen of samenwerkingen in de zorg? Neemt u dan contact met het team gezondheidsrecht.