Het is april en dat betekent dat de inkooptrajecten vanuit de zorgverzekeraars weer zijn gestart. Op 1 april 2025 moesten de zorgverzekeraars de inkoopdocumenten publiceren. Een goed moment dus om stil te staan bij de randvoorwaarden voor deze trajecten. Daarbij is een recente uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) over een schending van de regels voor zorginkoop door Zilveren Kruis en het gebrek aan handhaving vanuit de NZa ook behulpzaam.
Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw
De regels voor zorginkooptrajecten zijn verwoord in de Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw (‘Regeling zorginkoop). Daaruit volgt dat zorgverzekeraars het zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop voor het komende kalenderjaar uiterlijk op 1 april bekend moeten maken. In artikel 4 staat opgesomd welke informatie in ieder geval bekend moet worden gemaakt. Het betreft:
- de verschillende fasen waaruit de zorginkoop bestaat en de termijnen waarbinnen de zorgaanbieder onderscheidenlijk de zorgverzekeraar in de verschillende fasen moet reageren;
- de bereikbaarheid van de zorgverzekeraar gedurende de zorginkoop;
- het kwaliteitsbeleid dat de zorgverzekeraar bij de zorginkoop hanteert;
- de minimumeisen waaraan zorgaanbieders moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een specifiek contract;
- in welke mate de zorgverzekeraar ruimte biedt voor innovatief zorgaanbod en, indien van toepassing, welke specifieke eisen de zorgverzekeraar stelt aan dergelijk innovatief zorgaanbod;
- het beleid en de procedure die van toepassing zijn in geval er sprake is van aanvullende zorginkoop, waarbij de informatie in ieder geval ingaat op:
-
- de termijnen waarbinnen de zorgaanbieder onderscheidenlijk de zorgverzekeraar in de verschillende fasen moet reageren;
- de wijze waarop een verzoek tot aanvullende afspraken door een zorgaanbieder ingediend kan worden;
- de minimumeisen waaraan de zorgverzekeraar een verzoek tot aanvullende afspraken toetst;
- een overzicht van de wijzigingen in het zorginkoopbeleid ten opzichte van het voorgaande zorginkoopbeleid.
Zowel de zorgverzekeraar als de zorgaanbieder moet de periode na bekendmaking voldoende beschikbaar zijn voor vragen en opmerkingen van de andere partij en moet tijdig (ten minste binnen twee weken) een duidelijke en inhoudelijke reactie geven op vragen of opmerkingen van de andere partij (artikel 5).
Vervolgens moeten de zorgaanbieders volgens artikel 7 van de Regeling zorginkoop van de zorgverzekeraar een redelijke termijn krijgen om het contractvoorstel te bestuderen en vragen te stellen. Die redelijke termijn bedraagt ten minste vier weken, tenzij partijen anders overeenkomen.
Voor de eerste fase van het inkoopproces is bovendien van belang dat de zorgverzekeraar verplicht is om een wijziging in het zorginkoopbeleid en/of de procedure van de zorginkoop tijdig bekend te maken op dezelfde wijze waarop de bekendmaking van de eerdere informatie heeft plaatsgevonden. Dit moet in principe ook op 1 april bekend gemaakt worden, al heeft de zorgverzekeraar de mogelijkheid om wijzigingen na die datum gemotiveerd bekend te maken. Dit volgt uit artikel 8 Regeling zorginkoop.
Verzoek om handhaving van de NZa
Als u meent dat een zorgverzekeraar de verplichtingen in de Regeling zorginkoop schendt, dan kunt u dit melden bij de NZa of een verzoek om handhaving doen. De NZa houdt toezicht op het inkoopproces volgens de voorwaarden in de Regeling zorginkoop en kan handhavend optreden, bijvoorbeeld met een waarschuwing of aanwijzing. Zo kregen Menzis en Zorg en Zekerheid in 2023 een waarschuwing omdat belangrijke afwijkingen in de planning in het inkoopbeleid niet bekend waren gemaakt.
De NZa houdt ook toezicht op de verplichting van de zorgverzekeraars om voldoende zorg in te kopen voor de verzekerden. Deze zorgplicht volgt uit artikel 11 Zorgverzekeringswet. Indien de NZa meent dat er inderdaad onvoldoende zorg wordt ingekocht, dan kan ook handhavend worden opgetreden. Zo is CZ recent onder verscherpt toezicht gesteld omdat zij niet heeft voldaan aan deze zorgplicht.
Indien de NZa meent dat geen aanleiding bestaat voor handhavend optreden, dan kunt u daartegen opkomen via een bestuursrechtelijke procedure.
Voor beide schendingen geldt overigens ook dat een route bij de civiele rechter openstaat.
CBb: NZa had moeten optreden tegen Zilveren Kruis
In een recente uitspraak van het CBb werd geoordeeld dat Zilveren Kruis het hiervoor genoemde artikel 4 Regeling zorginkoop had geschonden en de NZa ten onrechte had geweigerd daartegen op te treden. De zorgaanbieder die de NZa had verzocht om via een boete handhavend op te treden, kwamen hiertegen op in een bestuursrechtelijke procedure.
De zorgaanbieder had tot en met 2020 een contract met De Friesland. Vanaf 2021 nam Zilveren Kruis de inkoop van huisartsenzorg voor de jaren 2022-2023 over van De Friesland. Zilveren Kruis had in die inkoopprocedure niet de wijzigingen in het inkoopbeleid van het lopende jaar en het daaraan voorafgaande zorginkoopbeleid van De Friesland inzichtelijk gemaakt. De NZa meende dat uit de Regeling zorginkoop geen verplichting voor Zilveren Kruis volgde om die wijzigingen inzichtelijk te maken. Het verzoek om handhaving werd afgewezen en het tegen dat besluit gerichte bezwaar ongegrond verklaard.
De zorgaanbieder ging in beroep bij het CBb. Het CBb is met de zorgaanbieder van oordeel dat uit artikel 4 lid 7 (destijds lid 6) Regeling zorginkoop wel degelijk een verplichting voor Zilveren Kruis volgt om wijzigingen in het inkoopbeleid ten opzichte van het beleid van De Friesland inzichtelijk te maken. Zilveren Kruis verzorgde weliswaar het inkoopproces voor De Friesland, maar de zorgaanbieders sloten nog steeds een overeenkomst met De Friesland. Artikel 4 lid 7 Regeling zorginkoop richt zich tot de zorgverzekeraar die de zorg inkoopt via de contracten met de zorgaanbieders. In dit geval is dat nog steeds De Friesland, zij het dat het inkoopproces was uitbesteed aan Zilveren Kruis.
Dit is een belangrijke verduidelijking van artikel 4 lid 7 Regeling zorginkoop in een tijd waarin veel zorgverzekeraars onderdeel uitmaken van grotere concerns. Het CBb kijkt voor de toepassing van de Regeling zorginkoop door die constructie heen, omdat uiteindelijk bepalend is welke zorgverzekeraar de overeenkomst aangaat met de zorgaanbieder.
Relevant is ook dat de NZa het onvoldoende acht dat De Friesland de verschillen in het inkoopbeleid wel tijdens informatiesessies op 15 en 21 april 2021 aan leden van de LHV onder de aandacht had gebracht. Zilveren Kruis had de verschillen in het op 1 april 2021 gepubliceerde inkoopbeleid moeten opnemen, zodat alle Friese huisartsen daarvan kennis konden nemen en zij niet afhankelijk waren van huisartsenverenigingen.
Naast de schending van artikel 4 lid 7 Regeling zorginkoop, stelde het CBb nog twee overtredingen van Zilveren Kruis vast. De aanvullingen op het inkoopbeleid waren pas in november 2021 en daarmee in een zodanig laat stadium van het inkoopproces bekend gemaakt, dat geen sprake was van een tijdige bekendmaking en redelijke termijn om de aanvullingen te bestuderen. Daarmee is ook sprake van een schending van de artikelen 6 lid 1 en 7 lid 1 Regeling zorginkoop. Zoals hiervoor besproken, is de zorgverzekeraar op grond van die bepalingen verplicht om in het tijdpad een redelijke termijn op te nemen om het voorstel te bestuderen en vragen te stellen (artikel 6 lid 1) en wijzigingen in het beleid en de procedure tijdig bekend te maken, op dezelfde wijze als waarop eerder informatie bekend is gemaakt (artikel 7 lid 1).
Gelet op deze drie schendingen van de Regeling zorginkoop door Zilveren Kruis, kon de NZa volgens het CBb het verzoek om handhaving van de zorgaanbieder niet afwijzen. De motivering van de beslissing op bezwaar was daarmee onvoldoende. De NZa zal een nieuwe beslissing op bezwaar moeten nemen. Die zal naar verwachting wel een handhavingsmaatregel inhouden, al zou dat ook een waarschuwing kunnen zijn. Uit een andere recente uitspraak van het CBb werd benadrukt dat de NZa niet gehouden is om een aanwijzing of boete op te leggen voor een overtreding van de Regeling zorginkoop. Een informele waarschuwing is ook een optie.
Conclusie
Het is dus belangrijk om de komende periode goed te monitoren of de zorgverzekeraar zich houdt aan de voorschriften in de Regeling zorginkoop en de zorgplicht in artikel 11 Zvw. In geval van signalen dat dit niet het geval is, kan de NZa worden verzocht om handhavend op te treden of kan een civielrechtelijke procedure worden gestart.
Heeft u vragen over de inkoop van zorg, neem dan contact op met de experts van Gezondheidsrecht van Nysingh, die u hierover kunnen adviseren.
