Centrale Raad van Beroep kritisch over huidige CIZ beleid voor intrekking en herziening van indicatiebesluiten

De CRvB oordeelt kort gezegd dat dit slechts in uitzonderlijke situaties mogelijk is en uitsluitend op grond van artikel 3.2.4 Wlz. Dit heeft tot gevolg dat indicatiebesluiten slechts mogen worden herzien of ingetrokken als de verzekerde niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg of als sprake is van een indicatiebesluit dat steunt op onjuiste gegevens. Het niet langer voldoen aan de toegangseisen die in artikel 3.2.1 Wlz staan, is – anders dan het CIZ meende – geen grond voor intrekking en herziening. Wat betekent dit voor de praktijk?

De vier procedures

In alle vier de procedures ging het om verzekerden die reeds onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: “AWBZ”), als voorganger van de Wlz, een indicatie voor een zorgzwaartepakket hadden. In één geval ging het om een indicatie voor wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging en in de andere drie gevallen ging het om wonen met (reguliere) begeleiding en verzorging. Uiteindelijk werd in alle vier de gevallen de Wlz-indicatie door het CIZ ingetrokken en wegens het overgangsrecht omgezet naar een indicatie met het zorgprofiel wonen met begeleiding, daarmee dus zonder verzorging.

In alle procedures bij de CRvB heeft het CIZ zich op het standpunt gesteld dat het indicatiebesluit mag worden herzien als blijkt dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen, waarbij het CIZ meent te mogen toetsen aan de toegangscriteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. Volgens het CIZ kon ten aanzien van alle vier de verzekerden een blijvende behoefte van aan 24 uur zorg per dag in de nabijheid of permanent toezicht niet (meer) worden vastgesteld (art. 3.2.1 lid 1 onder a en b Wlz), reden waarom het CIZ veronderstelde de indicaties te mogen herzien of intrekken.

Geen toetsing aan artikel 3.2.1 Wlz, maar uitsluitend aan artikel 3.2.4 Wlz

In hoger beroep maakt de CRvB korte metten met het standpunt van het CIZ en met name met de grondslag daarvan: uitsluitend het niet langer aangewezen zijn op de geïndiceerde zorg levert een grond op voor intrekking of herziening van de indicatie, op grond van artikel 3.2.4, aanhef en onder b Wlz. Een intrekking of herziening van een indicatiebesluit op grond van dit artikel kan niet worden gebaseerd op de beoordeling dat niet (langer) wordt voldaan aan de toegangscriteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. Een en ander volgt volgens de CRvB uit de wetsgeschiedenis van de Wlz, waarin onder meer is bepaald dat een verzekerde die blijvend aangewezen is op langdurige zorg onder de Wlz, dit recht in beginsel voor de rest van zijn leven houdt. Kortom: het indicatiebesluit is in principe voor onbepaalde tijd geldig, waarbij herindicatie niet nodig is, tenzij de zorgbehoefte van de verzekerde wijzigt. Dat kán het geval zijn als er sprake is van verbetering van de gezondheidssituatie, maar er zijn ook andere oorzaken denkbaar. Van een verbetering van de gezondheidssituatie zal overigens niet snel sprake zijn, gelet op het feit dat de Wlz uitgaat van een blijvende behoefte aan 24 uur zorg per dag in de nabijheid of permanent toezicht.

Daarnaast kan herindicatie plaatsvinden indien het indicatiebesluit is genomen op basis van onjuiste gegevens, als de juiste gegevens tot een andere beslissing zouden hebben geleid (art. 3.2.4, aanhef en onder a Wlz). In de vier procedures was daarvan echter geen sprake. Dat had het CIZ uitdrukkelijk erkend.

Daarmee resteerde alleen de grond in artikel 3.2.4 aanhef en onder b Wlz: het niet langer aangewezen zijn op de geïndiceerde zorg als grond voor intrekking of herziening van het indicatiebesluit. Voor de toetsing aan die grond verwijst de CRvB naar haar eerdere uitspraak van 30 oktober 2019. In die zaak had het CIZ zich ook al op het standpunt gesteld dat er geen sprake was van een verstandelijke handicap in de zin van artikel 3.2.1 lid 1 Wlz, reden waarom het CIZ meende de indicatie voor die verzekerde te kunnen intrekken of herzien. In die uitspraak heeft de CRvB al geoordeeld dat dit artikel onvoldoende grondslag biedt voor herziening of intrekking, nu juist moet blijken dat de betrokkene niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg.

Geïndiceerde zorg betreft de samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel zoals is vastgesteld in het indicatiebesluit. Een verzekerde is hierop niet langer aangewezen indien zijn zorgbehoefte wijzigt en de zorgvraag niet langer binnen het zorgprofiel past. Hiervoor is dus niet enkel bepalend dat sprake is van een verbetering van de gezondheidssituatie van de cliënt.

Betekenis voor de praktijk: strengere toets aan de poort?

Deze uitspraken van de CRvB hebben tot gevolg dat het CIZ dus enkel aan artikel 3.2.4 van de Wlz mag toetsen of een indicatiebesluit mag worden herzien dan wel worden ingetrokken. Dit kan enerzijds als er sprake is van onjuiste gegevens die tot een andere beslissing zou hebben geleid (onderdeel a), of indien de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen (onderdeel b). Daarbij mag dus niet getoetst worden aan de toegangseisen in artikel 3.2.1 Wlz. Daarmee heeft het CIZ dus, als eenmaal een Wlz-indicatie is afgegeven, beperkte mogelijkheden om die indicatie te herzien of in te trekken.

Van een verbetering van de gezondheidssituatie zal niet snel sprake zijn bij verzekerden die onder de Wlz vallen. De CRvB acht het echter ook denkbaar dat in andere situaties de verzekerde niet langer is aangewezen op geïndiceerde zorg. Helaas heeft de CRvB niet toegelicht aan welke situaties dan moet worden gedacht. Wij denken zelf bijvoorbeeld aan de situatie dat psychiatrische problematiek voorliggend wordt ten opzichte van een verstandelijke beperking en de verzekerde onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) komt te vallen. Die situatie zal zich echter bij hoge uitzondering voordoen, mede gelet op de nieuwe GGZ-profielen in de Wlz per 1 januari 2021.

De beperkte mogelijkheid van het CIZ om indicatiebesluiten in te trekken of te herzien, zal er naar verwachting toe leiden dat de toets aan de poort nog kritischer zal worden. De verzekerde die eenmaal toegang heeft gekregen tot de Wlz, kan volgens de CRvB immers slechts bij uitzondering weer worden ‘uitgezet’. Wij hebben dit in de praktijk al gezien. Het valt niet uit te sluiten dat dit tot een té strenge toetsing zal leiden en verzekerden die wel aanspraak maken op de Wlz ten onrechte worden geweigerd, uit de – begrijpelijke – vrees van het CIZ om voor onbepaalde tijd financieel verantwoordelijk te zijn voor de zorg die deze verzekerde afneemt en zal afnemen. De verzekerde of de instelling waar de verzekerde al verblijft of zorg afneemt, zal daarom op zijn beurt ook kritisch moeten zijn ten aanzien van de besluiten van het CIZ. Voorkomen moet immers worden dat cliënten die juist wel thuis horen in de Wlz, als gevolg van deze uitspraken in de toekomst verstoken blijven van de juiste zorg, als gevolg van een té strenge toets aan de poort van de Wlz.

Heeft u vragen over de weigering of intrekking van indicatiebesluiten van het CIZ, neemt u dan contact op met de experts van de Marktgroep Zorg van Nysingh, die u hierover kunnen adviseren.