De almaar stijgende zorgkosten dreigden het Nederlandse zorgstelsel onhoudbaar te maken. Daarom sluit de minister van VWS sinds 2011 met de brancheorganisaties in de zorg zogenaamde hoofdlijnenakkoorden. Met afspraken over de herschikking van het zorglandschap gaat de hele zorgketen zich inzetten om de concentratie van zorg in dure ziekenhuizen te vermijden.
Dat gaat echter niet zonder slag of stoot. We spraken met prof. mr. dr. dr. Jaap Sijmons, hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Universiteit Utrecht en advocaat bij Nysingh, over de laatste ontwikkelingen.
Kunt u in het kort vertellen wat de achtergrond is van de hoofdlijnenakkoorden?
We hebben in het verleden uitvoerig gedebatteerd over de mate van marktwerking in de zorg. In 2006 is de knoop doorgehakt en werd een nieuw zorgstelsel ingevoerd. De vorige minister heeft echter ontdekt dat de potentie van het stelsel niet werd gerealiseerd. Dat kwam doordat op lokaal niveau zorgverzekeraars en zorgaanbieders, de ziekenhuizen, huisartsen en andere zorgverleners onvoldoende de bereidheid toonden om beleidsmatig de stappen te zetten die de regering weliswaar voor ogen had, maar die niet wettelijk afdwingbaar zijn. Je kunt wel een bepaalde structuur aanbieden, waarbij je ervan uitgaat dat zorgverzekeraars zorg inkopen, maar je kunt niet afdwingen dat ze dat ook precies zo doen. Sterker nog, bij de introductie van het stelsel hield iedereen even de adem in, omdat niet was voorgeschreven hoe zorgverzekeraars te werk moesten gaan. Het had dus gekund dat de zorgverzekeraars hadden gezegd, wij kopen helemaal geen zorg in en wij bieden alleen een restitutiepolis aan. Als dat was gebeurd dan was dat helemaal in overeenstemming met de regels van het systeem geweest, maar niet met wat de regering voor ogen had. Want het was juist de bedoeling om zorgverzekeraars actiever te laten sturen op de wijziging van de zorg.
Wat houden de hoofdlijnenakkoorden in?
In 2011 is de vorige minister met de koepels overeengekomen om beleidsmatige afspraken te maken die het doel van de wet verwezenlijken, zonder dat de wet hen kan dwingen. Het belangrijkste onderdeel daarvan betrof de herschikking van het zorglandschap. Ziekenhuizen waren gewend aan hoge budgetten die ieder jaar groeiden. Daarnaast waren de ziekenhuizen gericht op (omzet)groei. In het hoofdlijnenakkoord staat dat groei de doelstelling niet meer kan zijn. Want ook al staat de wet en het systeem dat toe, doorgaan op de oude weg leidt ertoe dat het systeem onbetaalbaar wordt. Ziekenhuizen krijgen de verantwoordelijkheid om, daar waar dat kan, juist zaken buiten de eigen poort op te lossen. Dat betekent dat er zoveel mogelijk naar de eerste lijn moet worden gebracht: de huisartsen en de wijkverpleegkundigen. Hier valt ook het digitaliseren van de zorg onder.
Je loopt straks thuis met allemaal sensors rond en wordt op afstand gemonitord.
Als blijkt dat er iets mis dreigt te gaan wordt je opgeroepen om bij het ziekenhuis langs te komen. Maar die herhaaldelijke controles bij de specialist zijn dan in veel gevallen overbodig.
Is dit wat men verstaat onder ketenzorg?
Ketenzorg betekent dat zorgverleners de patiënt doorgeven zonder dat er gaten in de zorgverlening vallen. Dit zorgt voor een vloeiende patiëntenstroom, maar dat is dus niet alleen omhoog in de keten maar juist meer terug naar de basiszorg. Terug naar de wijkverpleegkundige, die gewoon zo nu en dan even langskomt om te kijken hoe het er mee gaat en bijvoorbeeld beademingsapparatuur controleert. Een logisch vervolg hierop, waar ook in de hoofdlijnenakkoorden speciale aandacht wordt gegeven, is het exporteren van hightech van het ziekenhuis naar thuis. ‘Hospital at home’ wordt dat ook wel genoemd.
Ik noemde het onlangs “ziekenhuis zonder muren”. Vroeger vond alles plaats binnen de muren van een ziekenhuis. Maar we moeten eigenlijk toe naar een situatie waarin je kunt zeggen: dat ziekenhuis is overal. Daarmee verandert de rol van de specialisten in het ziekenhuis. Dat is de bedoeling van de herschikking, we kunnen de toenemende kostenstijging alleen maar beheersen als we niet steeds duurdere behandelingen in een ziekenhuis op elkaar stapelen.
We moeten die hightech voor een deel vanuit het ziekenhuis deconcentreren en zo dicht mogelijk naar de patiënt toe brengen.
Dus de patiënt krijgt een ‘hospital at home’ met bijvoorbeeld beademingsapparatuur en allerlei wearables, die alles monitoren wat er in het lichaam gebeurt, en bijvoorbeeld de bloedsuikerspiegel in de gaten houden, allemaal op afstand. De Apple Watch is hier eigenlijk een voorloper van. Bij de huisartsenpraktijk kunnen kleine chirurgische ingrepen worden verricht, kleine veel voorkomende problemen kunnen daar worden opgelost, al dan niet met de ondersteuning van een specialist. Dan heb je de wijkteams, de diabetesketen, de fysiotherapeuten, enzovoort, en pas aan het eind van de keten bevindt zich als laatste schakel het ziekenhuis. We merken echter dat de meeste ziekenhuizen, en dat geldt overigens ook voor andere instellingen, daar gewoon nog niet aan toe zijn. Dat is een spanningsveld dat onze aandacht verdient.
Waarom hebben de ziekenhuizen zoveel moeite met die ontwikkelingen?
Ik geloof dat veel specialisten en ziekenhuisdirecteuren de noodzaak ervan inzien. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) heeft het nieuwe hoofdlijnenakkoord ondertekend, en overigens ook het voorgaande. Ook de zorgverzekeraars zijn voorstander. Maar het omarmen van zo’n uitgangspunt is iets anders dan direct een oplossing te hebben voor de uitvoering ervan. Want het is nogal een omslag. Stel je voor, een groot ziekenhuis heeft een budget dat al gauw een half miljard euro kan zijn. Er werken duizenden zorgverleners en medewerkers die de hele dag indirect bezig zijn met de zorg voor de patiënt.
Een ziekenhuis is een hoog complexe organisatie die je niet zo even verandert.
En ze zijn gewend dat er ieder jaar weer meer patiënten bijkomen en nieuwe behandelingen worden toegevoegd. Nu is er dan dat hoofdlijnenakkoord dat zegt: vanaf nu ga je zoveel mogelijk van die patiënten terugsturen naar de eerste lijn. Zo’n omslag heeft, zeker voor zo’n grote organisatie, nogal wat voeten in de aarde. De overheid beseft dat ook en stelt transitiegelden beschikbaar, maar liefst € 425 miljoen voor 2019 tot en met 2022, om die overgang naar het nieuwe systeem te bekostigen. Ook voor het verleggen van zorg worden de ziekenhuizen dus betaald. Maar dat het op heel veel fronten enorme organisatorische aanpassingen vergt moge duidelijk zijn.
Ik maak graag de vergelijking met nutsbedrijven. Een waterleidingbedrijf heeft als missie het beschikbaar stellen van schoon en veilig drinkwater. Niet om zoveel mogelijk water te verkopen. Daarom bevelen ze waterbesparende douchekoppen aan, onder het motto ‘wees zuinig met water’. Dat model van het nutsbedrijf, waarin je niet als doel hebt om steeds maar te groeien, moet door de ziekenhuizen worden overgenomen. Als wij niet omvormen naar dat model van de nutsbedrijven, dan wordt het systeem onbetaalbaar en onhoudbaar. In de medicatie zie je dat ook. Er komen alsmaar dure geneesmiddelen bij die de ziekenhuisbudgetten omhoog jagen. De zorgverzekeraars hebben daar problemen mee.
Kunt u een voorbeeld geven van een best practice?
Een mooi voorbeeld is Bernhoven. Dat ziekenhuis heeft gezegd: wij bieden betere zorg terwijl wij minder doen in het ziekenhuis. Dat betekent niet dat wij met de armen over elkaar gaan zitten, maar dat wij actief zorg verleggen en daarmee efficiënter onze patiënten helpen. Het beloningssysteem is ook aangepast aan het verleggen van de zorg. Bernhoven heeft langdurige contracten afgesloten met zorgverzekeraars VGZ en CZ, waarin een incentive wordt gegeven voor het terugdringen van zorg. Want als er onmiddellijk zou worden gekort wanneer Bernhoven de zorg verlegt zou dat ziekenhuis op korte termijn in de problemen geraken. In dit licht is het ook belangrijk dat de overheid die transitiegelden beschikbaar stelt. De lessen die worden getrokken uit de ervaringen van Bernhoven kunnen later van nut zijn bij de implementatie bij de grotere ziekenhuizen. Wat de academische ziekenhuizen betreft, die nu al erg groot zijn, zien we overigens nog een andere ontwikkeling, namelijk dat de zorgverzekeraars zeggen: jullie zijn academisch goed, hoog gespecialiseerd, maar we halen de eenvoudige bulk bij jullie weg. Er is geen enkele reden waarom een academisch ziekenhuis een blinde darmontsteking zou moeten behandelen. Ik denk dat we op de goede weg zijn, maar nog wel heel wat pijnpunten zullen tegenkomen.
Nysingh en de zorg
De gezondheidszorg is voorwerp van een serie ingrijpende transities. Er blijft onverminderd interne en externe aandacht voor kwaliteit van zorg. Zorgondernemerschap en transparantie spelen daarin de hoofdrol. Instellingen en professionals moeten hun wijze van werken en soms ook hun juridische structuur daarop aanpassen. De specialisten van de Marktgroep Zorg van Nysingh zien de samenhang tussen veranderingen en beschikken samen over de benodigde integrale juridische expertise.