Schending van de mededelingsplicht, toch uitkeren

Een huisdierenverzekering bij OHRA

In november 2015 heeft appellante een huisdierenverzekering bij OHRA afgesloten voor haar hond. Bij het aanvragen van deze verzekering via het internet heeft appellante een aantal vragen beantwoord, waaronder de vraag of de hond de afgelopen maand met een medicijn was behandeld. Appellante heeft deze vraag ontkennend beantwoord. OHRA verstaat onder medicijngebruik volgens de toelichting bij deze vraag alle vormen van medicatie.

Een maand na het afsluiten van de verzekering heeft appellante aanspraak gemaakt op een uitkering onder de polis.

Weigering uitkering door verzekeraar

OHRA heeft hierop per e-mailbericht aan appellante aangegeven dat OHRA geen toestemming verleent voor de operatie van de hond. Verder heeft OHRA appellante verweten dat zij bij de aanvraag van de verzekering niet heeft gemeld dat haar hond in de maand voor datum van ingang van de verzekering is behandeld, waarbij de dierenarts een medicijn heeft voorgeschreven (Norocarp). Mocht appellante dit wel hebben gedaan, dan was er een clausule opgenomen in de polis met uitsluiting van risico’s omtrent skelet, gewrichten en wervelkolom. OHRA geeft aan alsnog deze uitsluiting op te nemen in de polis, zodat op grond van deze clausule geen dekking voor de behandeling van de knie voor vergoeding in aanmerking komt.

De betrokken dierenarts heeft een verklaring opgesteld dat hij voor de hond tabletten met een pijnstillende en ontstekingsremmende werking heeft meegegeven en dat eind november 2015 de klachten van de hond geheel waren verdwenen. Tevens blijkt uit de patiëntenkaart van de hond dat deze eerst in december 2015 kreupel is geraakt na ‘onderonsje met andere hond’.

De mededelingsplicht en het recht op uitkering onder de polis

Op grond van artikel 7:928 BW dient een verzekeringnemer voor het sluiten van een overeenkomst aan de verzekeraar alle feiten mede te delen die hij kent of behoort te kennen, en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zou willen sluiten, afhangt of kan afhangen. Indien een verzekeraar op grondslag van een vragenlijst een verzekeringsovereenkomst aangaat, dan geeft een verzekeraar hiermee te kennen dat deze feiten voor de verzekeraar van belang zijn.

In de onderhavige zaak speelt de vraag of de verzekeringnemer, ondanks schending van de mededelingsplicht, een recht heeft op uitkering onder de polis.

Uitsluitingsclausule wellicht van toepassing

In eerste aanleg heeft de kantonrechter overwogen dat de vraag van OHRA over het medicijngebruik maar op één wijze uitgelegd kon worden, zodat appellante deze vraag bevestigend had moeten beantwoorden. Bij een bevestigend antwoord had OHRA een uitsluitingsclausule van toepassing verklaard, waardoor OHRA op grond van artikel 7:930 lid 3 BW niet tot enige uitkering verplicht is onder de polis.

De grieven van appellante zien – kort samengevat – op twee aspecten. Appellante stelt dat zij de mededelingsplicht omtrent het medicijngebruik niet heeft geschonden en verder zou OHRA ook bij schending van de mededelingsplicht tot uitbetaling moeten overgaan op grond van artikel 7:930 lid 2 BW.

Beoordeling van het geschil ten aanzien van de mededelingsplicht

Tussen partijen staat de uitleg van de vraag of de hond de afgelopen maanden met een medicijn is behandeld ter discussie.
Het hof heeft geoordeeld dat OHRA voldoende omstandigheden heeft gesteld en bewezen op grond waarvan appellante de vraag over het medicijngebruik redelijkerwijs had moeten opvatten overeenkomstig de zin die OHRA daaraan heeft toegekend. Mede gelet op de toelichting bij de vraag dat in het algemeen spraakgebruik ook het preventief voorschrijven van een pijnstiller onder het begrip ‘medicijngebruik’ valt. Verder heeft appellante onvoldoende betwist dat de toelichting geen onderscheid maakt tussen curatief en preventief voorgeschreven medicijnen.

Appellante heeft haar mededelingsplicht dus geschonden.

Beoordeling van het geschil ten aanzien van het recht op uitkering

Het hof stelt voorop dat een schending van de mededelingsplicht alleen tot verlies van elk recht op uitkering leidt indien de verzekeringnemer heeft gehandeld met het opzet tot misleiding van de verzekeraar ( artikel 7:930 lid 5 BW) of indien de verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken in het geheel de verzekering niet gesloten zou hebben (artikel 7:930 lid 4 BW). Beide gronden zijn niet betrokken in deze procedure.

Vervolgens heeft het hof aangegeven dat in de overige gevallen – bij gebrek aan causaliteit – in beginsel uitkering onverkort dient plaats te vinden op grond van artikel 7:930 lid 2 BW. Uit dit artikel volgt dat als de niet of onjuist opgegeven feiten geen enkele rol hebben gespeeld bij de verwezenlijking van het risico en ook niet de kans hebben vergroot dat het risico zich op deze wijze zou verwezenlijken, dan heeft de verzekeringnemer onverkort recht op uitkering onder de polis. De stelplicht en bewijslast hiervan rusten op de verzekeringnemer. Mocht er wel een causaal verband bestaan tussen de niet of onjuist medegedeelde feiten en de beoordeling van het verwezenlijkte risico, dan dient de afwikkeling op grond van artikel 7:930 lid 3 BW te geschieden. Op grond van 7:930 lid 3 BW kan de uitkering lager uitvallen indien de verzekeraar bij de ware stand van zaken een hogere premie had bedongen of de verzekering voor een lager bedrag had bedongen. Daarnaast volgt uit dit artikel dat indien andere voorwaarden door de verzekeraar waren gesteld bij de ware stand van zaken de uitkering geschiedt als ware deze voorwaarden in de overeenkomst waren opgenomen. Hierdoor kan de uitkering in het geheel komen te vervallen.

Het hof komt tot de slotsom dat op grond van de verklaring van de dierenarts en de patiëntkaarten er door appellante voldoende is aangevoerd dat de medicatie Norocap geen enkele rol heeft gespeeld bij het verwezenlijken van het risico en dat ook de klachten die de reden waren voor het voorschrijven van deze medicatie de kans dat het risico zich zou verwezenlijken, ook niet hebben vergroot. Het hof heeft OHRA in het ongelijk gesteld.

Conclusie

Een schending van de mededelingsplicht door de verzekeringnemer blijft in deze zaak (uiteindelijk) zonder consequenties. Verzekeraars zullen derhalve bij constatering van een schending van de mededelingsplicht eerst aan artikel 7:930 lid 2 BW moeten toetsen, alvorens schending van de mededelingsplicht op grond van artikel 7:930 lid 3 BW tot consequenties voor de verzekeringnemer kan leiden.

Meer informatie

Neem voor meer informatie over dit of andere aansprakelijkheidsrechtelijke onderwerpen contact op met Rutger Evers, E: rutger.evers@nysingh.nl | T: 088 752 00 46 | M: 06 53 26 73 16.

Dit artikel is geschreven door Jade Joosten.