Hoge Raad bevestigt tweestappentoets voor marktconforme vergoeding bij restitutiepolis

Restitutiepolis

Bij een restitutiepolis heeft de verzekerde – kort gezegd – tegenover de zorgverzekeraar recht op een vergoeding van de kosten van de zorg (artikel 11 lid 1 aanhef en sub b Zvw). Als uitgangspunt geldt dat de zorgverzekeraar de declaratie van de zorgaanbieder bij een restitutiepolis volledig moet vergoeden. Is er sprake van een behandeling waarvoor geen tarief op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg geldt, dan mag de zorgaanbieder het tarief zelf bepalen. Dit zou echter tot onredelijk hoge prijzen kunnen leiden. Om te voorkomen dat de zorgverzekeraar onredelijk hoge rekeningen moet vergoeden, bepaalt artikel 2.2 lid 2 sub b Bzv dat bij het bepalen van de vergoeding de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten, in mindering worden gebracht. De zorgverzekeraar moet aantonen dat van dergelijke kosten sprake is.

De bestuursrechter heeft zich in 2020 al uitgelaten over de ontoelaatbaar van algemeen beleid van zorgverzekeraars om aan de hand van maximumtarieven declaraties gedeeltelijk te vergoeden. Het College van beroep voor het bedrijfsleven heeft een aanwijzing van de NZa aan Zilveren Kruis bekrachtigd.

Het beleid van deze zorgverzekeraars

Deze civiele zaak ziet op een geschil tussen een kliniek en twee (inmiddels gefuseerde) zorgverzekeraars, Zilveren Kruis en De Friesland. De kliniek heeft geen overeenkomst met de zorgverzekeraars en levert zorg waarvoor de NZa geen maximumtarieven heeft vastgesteld. De zorgverzekeraars hadden voor de jaren 2017 tot en met 2020 de declaraties van de kliniek ten aanzien van de zorg van verzekerden met een restitutiepolis slechts gedeeltelijk uitgekeerd. Volgens de zorgverzekeraars waren de tarieven van de kliniek niet marktconform. Zij baseerden de hoogte van de vergoeding onder meer op het zogenoemde P95-criterium: een rekenregel waarbij het tarief dat overeenstemt met het 95^e percentiel van alle nota’s van de door Zilveren Kruis gecontracteerde zorgaanbieders voor eenzelfde zorgvorm, als marktconform wordt aangemerkt. Declaraties die hoger zijn dat dit tarief worden voor dat deel niet vergoed.

De kliniek is daarentegen van mening dat de tarieven wel marktconform zijn en dat de declaraties volledig moeten worden vergoed. Daarbij is verwezen naar het feit dat andere zorgverzekeraars de tarieven wel vergoeden.

De ‘tweestappentoets’

Nadat de Rechtbank Noord-Nederland al had geoordeeld dat de zorgverzekeraars bij het vaststellen van het marktconforme tarief niet uitsluitend de eigen gecontracteerde tarieven in aanmerking mochten nemen, heeft het Hof Arnhem-Leeuwarden verduidelijkt op welke wijze een marktconform tarief moet worden bepaald. Het hof heeft een tweestappentoets geïntroduceerd:

Stap 1: vaststellen welke tarieven de overige zorgaanbieders voor eenzelfde behandeling in rekening brengen, op basis waarvan een bandbreedte voor de marktconforme tarieven voor deze behandeling kan worden bepaald;

Stap 2: beoordelen of de hoogte van een ingediende declaratie onredelijk afwijkt van deze bandbreedte.

Dit vraagt een individuele beoordeling van de ingediende declaratie en houdt in dat zorgverzekeraars geen beleid kunnen hanteren waarbij boven een bepaald bedrag iedere vergoeding wordt uitgesloten (een ‘afkaptarief’). Dat zou immers neerkomen op het zelf bepalen van een maximum vergoeding. Dat is niet toegestaan, aldus het hof. Wat wel is toegestaan is het voeren van algemeen beleid met een eerste selectie van niet-marktconforme tarieven, mits de zorgverzekeraars daarna op individuele basis aangeven waarom het individueel gedeclareerde tarief ten opzichte van de marktconforme bandbreedte excessief is.

Hoge Raad

Na dit belangwekkende arrest van het hof, was het wachten op de visie van de Hoge Raad. Deze heeft de tweestappentoets bekrachtigd en naar aanleiding van de cassatiegronden van de zorgverzekeraars verduidelijkt. Volgens de Hoge Raad is het hof er terecht van uitgegaan dat een declaratie die behoort tot de 5% hoogste declaraties niet automatisch excessief is. Of een declaratie excessief is zal aan de hand van de door het hof geïntroduceerde tweestappentoets moeten worden vastgesteld. Die methodiek is volgens de Hoge Raad niet in strijd met artikel 2.2 lid 2, aanhef en onder b, Bzv.

De Hoge Raad verduidelijkt wel dat dit niet per definitie uitsluit dat een afkaptarief wordt gehanteerd, maar een dergelijk afkaptarief zal zodanig buiten de bandbreedte van tarieven die als marktconform hebben te gelden moeten liggen, dat op voorhand kan worden aangenomen dat de daarboven gelegen declaraties hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

Kortom: de toepassing van een afkaptarief is niet volledig uitgesloten, maar voor de toelaatbaarheid van dat tarief zal altijd eerst de bandbreedte voor de marktconforme tarieven voor de betreffende behandeling moeten worden bepaald om vervolgens het afkaptarief buiten die bandbreedte te plaatsen.

Betekenis voor de praktijk

Dit oordeel van de Hoge Raad is een positieve ontwikkeling voor instellingen die geen contract hebben met zorgverzekeraars en zorg leveren waarvoor geen maximumtarieven gelden. Duidelijk is dat de zorgverzekeraars declaraties van verzekerden met een restitutiepolis niet aan de hand van eigen beleid met een afkaptarief kunnen afkeuren, tenzij dat tarief buiten de bandbreedte ligt. Zorgverzekeraars worden door de Hoge Raad dus aan het werk gezet en zullen eerst de besproken bandbreedte in kaart moeten brengen en vervolgens de individuele declaratie moeten toetsen. Dat vraagt tegelijkertijd alertheid van de instellingen wanneer het declaraties betreft aan patiënten met een restitutiepolis.

De praktijk zal moeten uitwijzen of zorgverzekeraars nog gebruik zullen maken van de beperkte ruimte die de Hoge Raad biedt voor de toepassing van een afkaptarief. Het is de vraag of dit voor zorgverzekeraars nog interessant is. Wij schatten in dat zorgverzekeraars eerder geneigd zullen zijn de specifieke declaratie af te kappen op de buitenste grens van de bandbreedte.

Heeft u vragen over de inkoop van zorg, neemt u dan contact op met de experts van de Marktgroep Zorg van Nysingh, die u hierover kunnen adviseren.