De voorzieningenrechter van de rechtbank Midden-Nederland heeft zeer recent uitspraak gedaan in een zaak waarin zorgverzekeraar Zilveren Kruis goedkeuring voor aangezichtschirurgie weigert voor een vrouw die sinds 2016 in behandeling is vanwege transseksualiteit.
Eiseres in deze zaak is een 21-jarige vrouw, geboren in een mannelijk lichaam. Vanaf 2016 is de vrouw onder behandeling in het Amsterdamse VUmc vanwege haar transseksualiteit. In het kader van die behandeling heeft de vrouw de afgelopen jaren al meerdere geslachtsaanpassende en genderbevestigende operaties ondergaan. Aanvullend wenst de vrouw aangezichtschirurgie te ondergaan met als doel mannelijke trekken uit het gezicht te laten verwijderen. Volgens de vrouw kampt zij met een passabiliteitsprobleem: zij wordt niet herkend als vrouw.
De vrouw is verzekerd bij zorgverzekeraar Zilveren Kruis en verzoekt Zilveren Kruis de aangezichtschirurgie te vergoeden. Zilveren Kruis hanteert een machtigingsvereiste in haar polisvoorwaarden en onthoudt de vrouw in kwestie de gevraagde machtiging, omdat volgens (de medisch adviseurs van) Zilveren Kruis geen sprake is van een passabiliteitsprobleem. Van een passabiliteitsprobleem is volgens Zilveren Kruis alleen sprake als de vrouw niet als vrouw wordt herkend.
In kort geding vordert de vrouw primair Zilveren Kruis te gebieden de gevraagde machtiging af te geven en subsidiair een herbeoordeling uit te voeren van de aanvraag tot vergoeding en een eventuele afwijzing objectief en transparant te motiveren.
Meningsverschil behandeld arts en medisch adviseur zorgverzekeraar
De behandelend artsen in kwestie oordelen dat de vrouw erg onzeker is over de nog aanwezige mannelijke trekken in het gelaat. Daardoor is de vrouw regelmatig slachtoffer van discriminatie en verbaal geweld met klachten van angst en depressiviteit tot gevolg. Die klachten beperken de vrouw ernstig in haar dagelijks functioneren. De behandelend artsen constateren meerdere mannelijke gezichtskenmerken. De medisch adviseurs van Zilveren Kruis oordelen anders en Zilveren Kruis weigert een machtiging voor de behandeling af te geven.
Geen gebod tot toestemming
Nu de behandeld artsen en de medisch adviseurs van Zilveren Kruis van mening verschillen over de vraag of zich bij de vrouw in kwestie een passabiliteitsprobleem voordoet, oordeelt de voorzieningenrechter dat voor de beantwoording van die vraag nadere bewijslevering nodig is. De voorzieningenrechter oordeelt dat een kort geding zich daarvoor niet leent en wijst de primaire vordering af.
Wel een gebod tot herbeoordeling
Wel is de voorzieningenrechter van oordeel dat Zilveren Kruis onvoldoende heeft gemotiveerd waarom in dit specifieke geval wordt afgeweken van een aanvraag van de behandelend artsen. Uit de herhaaldelijke afwijzingen van Zilveren Kruis kan slechts worden afgeleid dat de medisch adviseurs van Zilveren Kruis een andere mening zijn toegedaan dan de behandelend artsen. Dat is onvoldoende volgens de voorzieningenrechter.
De voorzieningenrechter geeft een aantal handvatten mee met betrekking tot de vraag hoe Zilveren Kruis wel had moeten handelen. De medisch adviseurs hadden bijvoorbeeld contact kunnen opnemen met de behandelend artsen en om een nadere toelichting kunnen vragen over hun visie met betrekking tot het passabiliteitsprobleem. In het bijzonder is interessant dat de voorzieningenrechter overweegt dat het vragen om een nadere toelichting met name belangrijk is, omdat goed voorstelbaar is dat specifieke en deskundige kennis op het gebied van gendertransitie nodig is om een dergelijke beoordeling goed te kunnen maken. Uit het vonnis blijkt dat Zilveren Kruis ter zitting kennelijk zelf heeft bevestigd dat haar medisch adviseurs niet over dergelijke kennis en kunde beschikken.
De voorzieningenrechter oordeelt uiteindelijk dat Zilveren Kruis tekort is geschoten in de nakoming van de zorgovereenkomst door op onjuiste wijze uitvoering te geven aan het machtigingsvereiste. Zilveren Kruis wordt door de voorzieningenrechter geboden een herbeoordeling uit te voeren, waarbij Zilveren Kruis de uitgangspunten in acht moet nemen zoals die in het vonnis zijn aangehaald. In ieder geval moet de herbeoordeling objectief en transparant zijn.
Noemenswaardig is dat de voorzieningenrechter een dwangsom verbindt aan de veroordeling van Zilveren Kruis. De voorzieningenrechter overweegt daartoe dat de werkwijze (van het afwijzen van een machtiging) inmiddels in de rechtspraak duidelijk is uitgekristalliseerd, maar desondanks niet door Zilveren Kruis is toegepast.
Dit vonnis benadrukt nog maar eens dat een zorgverzekeraar niet op de stoel van de behandeld arts mag gaan zitten. In dat kader is het opmerkelijk dat de voorzieningenrechter de primaire vordering van de vrouw heeft afgewezen. Zilveren Kruis heeft kennelijk zelf ter zitting toegegeven dat haar medisch adviseurs in kwestie niet over de juiste kennis en kunde beschikken. Desondanks heeft de voorzieningenrechter kennelijk toch gewicht toegekend aan de beoordeling van de medisch adviseurs van Zilveren Kruis.
Vragen
Heeft u vragen over de uitvoering van de Zorgverzekeringswet, neemt u dan contact op met de experts van de Marktgroep Zorg van Nysingh, die u hierover kunnen adviseren.