Zilveren Kruis had niet over mogen gaan tot het (tijdelijk) stopzetten van de betalingen aan de zorgaanbieder voorafgaand aan de uitkomsten van een fraudeonderzoek. Het fraudeonderzoek zelf was volgens de rechtbank bovendien onzorgvuldig en de zorgverzekeraar heeft onvoldoende rekening gehouden met de belangen van haar verzekerden en de zorgaanbieder.
Op 23 februari 2023 is een uitspraak van de Rechtbank Midden-Nederland van 28 december 2022 gepubliceerd. In deze blog wordt de uitspraak nader toegelicht en komen de implicaties voor de praktijk aan bod.
Het ging in deze zaak om een zogenaamde niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Met betrekking tot de zorgverlening zelf hadden de aanbieder in kwestie en Zilveren Kruis geen afspraken gemaakt, maar voor het jaar 2016 sloten zij wel een betaalovereenkomst. Op grond van die betaalovereenkomst kon de zorgaanbieder de voor de verzekerden gemaakte zorgkosten alsnog rechtstreeks declareren bij Zilveren Kruis. Vanaf 2017 hadden de zorgaanbieder en Zilveren Kruis geen betaalovereenkomst meer gesloten en dienden de verzekerden de zorg zelf te betalen aan de zorgaanbieder en vervolgens te declareren bij Zilveren Kruis.
Zilveren Kruis startte in 2017 eerst een vooronderzoek en vervolgens een fraudeonderzoek naar de zorgaanbieder. Uit dat onderzoek kwam volgens Zilveren Kruis naar voren dat de indicaties voor de zorg verstrekt zouden zijn door een daartoe onbevoegde medewerker. Als gevolg daarvan vorderde Zilveren Kruis de gedane betalingen over 2016 terug. Daarnaast zette Zilveren Kruis vanaf begin 2017 de betalingen van door verzekerden ingediende declaraties on hold, nog voordat het fraudeonderzoek was afgerond.
De zorgaanbieder vorderde in deze zaak vergoeding van de door Zilveren Kruis on hold gezette betalingen en een verklaring voor recht dat Zilveren Kruis onrechtmatig heeft gehandeld.
On hold zetten betalingen
De rechtbank oordeelt dat het on hold zetten van de betalingen aan haar verzekerden gedurende het onderzoek maatschappelijk onzorgvuldig is geweest. Zilveren Kruis heeft – in de gegeven omstandigheden – volgens de rechtbank onvoldoende rekening gehouden met de belangen van zowel de zorgaanbieder als haar verzekerden.
De rechtbank verwijt Zilveren Kruis dat zij haar verzekerden pas in oktober 2017 heeft geïnformeerd dat vanaf januari 2017 ingediende declaraties niet zouden worden vergoed. Die maanden heeft de zorgaanbieder echter wel de zorg verleend aan de verzekerden van Zilveren Kruis, die op hun beurt hun declaraties vanaf januari 2017 hebben ingediend bij de zorgverzekeraar. Gedurende die periode heeft Zilveren Kruis het financiële risico omtrent mogelijk onrechtmatige declaraties bij haar verzekerden neergelegd in plaats van bij haarzelf, terwijl de verzekerden geen hand hebben gehad in de (on)juistheid van de declaraties.
Volgens de rechtbank had Zilveren Kruis er ook voor kunnen kiezen om de over de eerste helft van 2017 ingediende declaraties direct aan haar verzekerden te vergoeden, zolang de uitkomst van het onderzoek nog niet bekend was. Als vervolgens zou komen vast te staan dat de door haar verzekerden ingediende declaraties onrechtmatig zijn had Zilveren Kruis volgens de rechtbank de door haar aan de verzekerden reeds gedane betalingen via de daartoe geëigende weg alsnog kunnen terugvorderen. In dat geval had Zilveren Kruis het financiële risico omtrent de mogelijk onrechtmatige declaraties niet bij haar verzekerden neergelegd, maar bij haarzelf. Gelet op de maatschappelijke positie waarin Zilveren Kruis zich bevindt, had dat van haar mogen worden verwacht, aldus de rechtbank.
Daarnaast was het volgens de rechtbank voor Zilveren Kruis voorzienbaar dat het on hold zetten van de betalingen van de door de verzekerden ingediende declaraties ook (grote) gevolgen zou hebben voor de zorgaanbieder. Desondanks heeft zij de zorgaanbieder niet op de hoogte gesteld van het onderzoek naar de declaraties. Volgens de rechtbank had Zilveren Kruis dat wel moeten doen en had zij kenbaar moeten maken dat de betaling van de declaraties gedurende het onderzoek on hold zouden worden gezet. In dat geval had de zorgaanbieder rekening kunnen houden met eventueel financieel nadeel en zich daartegen kunnen indekken.
Door geen rekening te houden met de belangen van haar verzekerden en met de belangen van de zorgaanbieder, heeft Zilveren Kruis volgens de rechtbank maatschappelijk onzorgvuldig, en daarmee onrechtmatig, gehandeld jegens de zorgaanbieder.
Onzorgvuldig fraudeonderzoek
De rechtbank concludeert bovendien dat Zilveren Kruis het fraudeonderzoek niet zorgvuldig genoeg heeft uitgevoerd en dat Zilveren Kruis de zorgaanbieder onvoldoende bij het fraudeonderzoek heeft betrokken. Voor de zorgaanbieder was het onvoldoende duidelijk wat haar werd verweten. Daardoor heeft de zorgaanbieder zich onvoldoende kunnen verweren tegen de aantijgingen. Bovendien zou Zilveren Kruis achteraf met eisen komen die niet eerder aan de zorgaanbieder kenbaar waren gemaakt. Volgens de rechtbank had Zilveren Kruis de zorgaanbieder de gelegenheid moeten geven te reageren op het voorlopige oordeel omtrent de juistheid van de indicatiestellingen.
Zorgindicaties
In de door Zilveren Kruis ingestelde tegenvordering stelde Zilveren Kruis zich op het standpunt dat de zorgindicaties over het jaar 2016 ten onrechte niet gesteld door een HBO-verpleegkundige. Om die reden vorderde Zilveren Kruis alle betaalde declaraties terug over het jaar 2016. Ook daar gaat de rechtbank echter niet in mee. Volgens de rechtbank is het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar dat Zilveren Kruis ruim anderhalf jaar na het aangaan van de betaalovereenkomst met de zorgaanbieder en bijna een jaar nadat Zilveren Kruis alle door de zorgaanbieder gedeclareerde zorg heeft betaald, alsnog aan de zorgaanbieder tegenwerpt dat de indicaties niet zijn gesteld door een HBO-verpleegkundige. Volgens de rechtbank had Zilveren Kruis de zorgaanbieder bij het aangaan van de betaalovereenkomst moeten informeren over deze eis.
Oordeel
De rechtbank stelt de zorgaanbieder in het gelijk en veroordeelt Zilveren Kruis tot betaling van de door de zorgaanbieder geleden schade als gevolg van het onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis.
Implicaties voor de praktijk
Deze uitspraak laat zien dat een zorgverzekeraar niet te gemakkelijk mag concluderen dat sprake is van fraude. Daarvoor moet eerst gedegen onderzoek worden gedaan. De zorgverzekeraar moet duidelijk kenbaar maken wat de zorgaanbieder wordt verweten. Zorgaanbieders kunnen zorgverzekeraars op deze uitspraak wijzen als zij menen dat zij te weinig worden gehoord of betrokken bij een fraudeonderzoek. Ook kunnen zorgaanbieders en verzekerden de zorgverzekeraar erop wijzen dat zij rekening moet houden met hun (financiële) belangen. Ten aanzien van vorenstaande geldt wel de kanttekening dat het gerechtshof in hoger beroep mogelijk nog anders kan oordelen over deze zaak. Mocht er een uitspraak in hoger beroep verschijnen, dan leest u daarover op onze website.