Opzettelijke misleiding van de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar?

De zaak waarover het Gerechtshof Den Haag (3 augustus 2021, ECLI:NL:GHDHA:2021:1396) zich heeft gebogen, gaat over een arbeidsongeschiktheidsverzekering van een huisarts en de vraag of deze huisarts de verzekeraar opzettelijk heeft misleid door bij zijn ziekmeldingen niet te mee te delen dat zijn BIG-registratie was geschorst en later geschrapt.

Feiten

De feiten die centraal staan luiden als volgt. Naar aanleiding van een klacht van een patiënte over in seksueel opzicht en ook ander grensoverschrijdend gedrag is de inschrijving van de huisarts in het BIG-register voor de duur van zes maanden geschorst. De huisarts heeft zich daarna bij zijn arbeidsongeschiktheidsverzekeraar ziek gemeld vanwege hartklachten. Over de schorsing werd niets gemeld aan de verzekeraar. Pas later kwam de verzekeraar erachter dat de huisarts was geschorst, waarna de huisarts om opheldering is gevraagd. De huisarts heeft de schorsing ontkend, waarop de verzekeraar de polis ongewijzigd heeft voortgezet.

Enkele maanden later is de BIG-registratie van de huisarts doorgehaald. De arts heeft daarna een nieuwe melding van arbeidsongeschiktheid gedaan bij de verzekeraar, waarop de verzekeraar heeft besloten volledig uit te keren. Ook van de schrapping heeft de huisarts de verzekeraar niet op de hoogte gebracht. Later ontdekte de verzekeraar dat de huisarts strafrechtelijk werd vervolgd en dat de arts uit het BIG-register is uitgeschreven. De verzekeraar heeft daaraan de conclusie verbonden dat sprake was van opzettelijke misleiding en heeft de verzekering beëindigd, aanspraak gemaakt op terugbetaling van de gedane uitkering ter hoogte van € 72.865,94, en de gegevens van de arts opgenomen in het Incidentenregister en in het Extern Verwijzingsregister.

De procedure

Aangezien niet tot betaling werd overgegaan, is de verzekeraar een procedure gestart waarin zij terugbetaling van de gedane uitkeringen en vergoeding van de gemaakte kosten vordert. De arts vordert nakoming door de verzekeraar van de verzekeringsovereenkomst, ongedaanmaking van de registraties en vergoeding van kosten en immateriële schade.

Is er sprake van opzettelijke misleiding?

De rechtbank oordeelt dat sprake is geweest van opzettelijke misleiding. Zij wijst de vorderingen van de verzekeraar toe, en de vorderingen van de arts worden afgewezen.

Het hof laat het oordeel van de rechtbank in stand. Het hof oordeelt dat voor de beoordeling van arbeidsongeschiktheid in geval van een beroepsarbeidsongeschiktheidsverzekering het evident is dat het mogen uitoefenen van het beroep van wezenlijk belang is. Verzekerd is alleen het niet kunnen verrichten van werkzaamheden als huisarts als gevolg van ziekte of gebrek, en niet het niet mogen verrichten van die werkzaamheden als gevolg van schorsing. Voor een hoog opgeleid persoon moet daarom duidelijk zijn geweest dat de inschrijving in het BIG-register van wezenlijk belang was voor de verzekeraar. Als de arts dat al niet uit zichzelf had begrepen, dan had hij dat in redelijkheid moeten begrijpen uit de berichten van de verzekeraar, waarin is gevraagd om opheldering over de mogelijke schorsing. Desondanks heeft hij de verzekeraar niet geïnformeerd. Volgens het hof rechtvaardigt het voorgaande de veronderstelling dat de informatie over de schorsing bewust voor de verzekeraar is achtergehouden.

Het oordeel van het hof

Aangezien de arts de informatie heeft onthouden, hij heeft verzocht om de bevestiging dat niets aan de arbeidsongeschiktheidsverzekering is veranderd en hij heeft ontkend dat hij geschorst was, oordeelt het hof dat dit niet anders kan worden uitgelegd dan dat de arts heeft geprobeerd de verzekeraar te misleiden zodat de verzekering ongewijzigd in stand zou blijven en hij een uitkering zou ontvangen. Het hof komt vervolgens tot de conclusie dat sprake is van opzettelijke misleiding in de zin van art. 7:941 lid 5 BW, en bekrachtigt het vonnis.

Verplichtingen van de verzekerde volgens de wet

In de wet staan de verplichtingen opgenomen van de verzekerde indien zich een schadevoorval voordoet. Uit artikel 7:941 lid 1 BW blijkt dat de verzekeringnemer die van de verwezenlijking van het risico op de hoogte is of behoort te zijn, verplicht is dat zo spoedig mogelijk aan de verzekeraar te melden. Uit artikel 7:941 lid 2 BW blijkt dat de verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde verplicht zijn om de verzekeraar binnen redelijke termijn alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die van belang zijn om de uitkeringsplicht te kunnen beoordelen.

Art. 7:941 lid 5 BW bepaalt dat het recht op uitkering vervalt indien de verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de verplichting uit lid 1 of 2 niet is nagekomen met het opzet de verzekeraar te misleiden, tenzij de misleiding het verval van het recht op uitkering niet rechtvaardigt. In de rechtspraak is duidelijk gemaakt wanneer van opzettelijke misleiding in de zin van art. 7:941 lid 5 BW kan worden gesproken. Daarvoor moet worden onderzocht of de verzekerde de bedoeling heeft gehad de verzekeraar te bewegen tot het verstrekken van een uitkering die de verzekeraar zonder de schending van de mededelingsplicht niet zou hebben verstrekt (zie Hoge Raad 25 maart 2016, ECLI:NL:HR:2016:507, NJ 2016/382).

Conclusie

Naar mijn mening is het hof terecht tot het oordeel gekomen dat sprake is van opzettelijke misleiding door de huisarts. Zoals het hof heeft overwogen, is het voor de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar van wezenlijk belang of het verzekerde beroep mag worden uitgevoerd. Het behoeft geen nadere toelichting dat daarvan bij een schorsing en schrapping geen sprake meer is. Dat had voor de huisarts duidelijk moeten zijn. De overige omstandigheden, namelijk het ontkennen van de schorsing uit het BIG-register en de vraag om bevestiging dat er niets veranderde aan de arbeidsongeschiktheidsverzekering, is naar mijn mening meer dan voldoende om tot de conclusie te komen dat sprake is van opzettelijke misleiding door de arts.

Duidelijk is dat de huisarts door zo te handelen de bedoeling heeft gehad de verzekeraar te bewegen tot het verstrekken van een uitkering die de verzekeraar zonder die schending niet zou hebben verstrekt. Had de huisarts namelijk direct melding gemaakt van de schorsing en schrapping, dan was de verzekeraar niet overgegaan tot uitkering. Alleen het niet kunnen verrichten van werkzaamheden als huisarts als gevolg van ziekte of gebrek is immers verzekerd, en niet het niet meer mogen verrichten van die werkzaamheden als gevolg van een schorsing of schrapping.

Dit blog werd geschreven door mr. Lissa Boersma. Lissa was bij Nysingh werkzaam van oktober 2019 t/m juni 2022.