Een zaak beperkt zich niet altijd tot één rechtsgebied. Wij dus ook niet.

Uitleg polisvoorwaarden ongevallenverzekering: hoe ernstig is verlies van zicht in één oog?

maandag 21 oktober 2019

Bij een val in de vijver is bij een verzekerde een parasiet in zijn rechteroog gekomen, die een infectie van het hoornvlies heeft veroorzaakt, als gevolg waarvan het rechteroog van de verzekerde moest worden verwijderd.

Melding verzekeraar

Verzekerde heeft het ongeval gemeld bij zijn ongevallenverzekering. De verzekeringsgeneeskundige heeft het percentage blijvende invaliditeit van de verzekerde vastgesteld op 20%. De ongevallenverzekeraar heeft op grond hiervan een bedrag van € 20.000,- aan de verzekerde uitgekeerd.

Uitleg polisvoorwaarden verzekerde

Verzekerde meent dat de verzekeraar gehouden is om meer te vergoeden en hij baseert zich daarvoor op artikel 3.2 van de polisvoorwaarden:

“Bij gedeeltelijk blijvend verlies of gedeeltelijke blijvende onbruikbaarheid wordt een evenredig gedeelte van het voor algeheel verlies of algehele onbruikbaarheid aangegeven percentage naar rato van ernst uitgekeerd”.

Een (objectieve) uitleg van de begrippen “evenredig” en “naar rato van ernst” brengt volgens verzekerde mee dat nu het verlies van zicht in twee ogen recht geeft op een uitkeringspercentage van 100%, het verlies van zicht in één oog recht geeft op een uitkeringspercentage van 50%. In verband met een zogenaamde multiplierclausule, die ik hier verder niet zal bespreken, maakt verzekerde vervolgens aanspraak op vergoeding van 100% van het verzekerd bedrag.

Uitleg polisvoorwaarde rechtbank

De rechtbank heeft geoordeeld dat de verzekeringsvoorwaarde waarover partijen discussiëren niet eenduidig is uit te leggen. De rechtbank is daarom overgegaan tot een uitleg “contra proferentem” (een uitleg in het voordeel van de consument) en heeft verzekerde in het gelijk gesteld.

Uitleg polisvoorwaarde Hof

Gerechtshof Den Haag, ECLI:NL:GHDHA:2019:2459, 24 september 2019

Het vonnis van de rechtbank blijft in hoger beroep niet in stand. Het hof oordeelt dat de door verzekerde bepleite uitleg van de overeenkomst niet aannemelijk of in redelijkheid denkbaar is. Volgens artikel 3.2 van de polisvoorwaarden moet immers de uitkering worden vastgesteld aan de hand van twee criteria:

  1. naar een evenredig gedeelte van het voor algeheel verlies aangegeven percentage en
  2. naar rato van ernst.

Verzekerde toetst slechts aan het evenredigheidscriterium. Hij verzuimt het criterium van de mate van ernst (van de beperking) mee te wegen. Het hof oordeelt dat algeheel verlies van zicht aan één oog niet te beschouwen is als “half zo ernstig” als algeheel gezichtsverlies aan beide ogen. Hoewel het verlies van zicht aan één oog een serieuze en ingrijpende beperking voor een persoon oplevert, kan deze zijn/haar leven nog min of meer ongewijzigd voorzetten; dat staat ver af van een leven als blinde.

Verzekerde had zich ook verzet tegen de wijze van vaststelling van de mate van blijvende invaliditeit. Het hof oordeelt echter dat uit de polisvoorwaarden niet anders kan worden begrepen dan dat een medisch expert nodig is om de mate van ernst van blijvende invaliditeit te kunnen vaststellen en dat dit onmiskenbaar volgt uit het gebruik van de term ‘blijvende invaliditeit’. Blijvende invaliditeit wordt, zo oordeelt het hof, naar haar aard medisch vastgesteld. Ook stond het de verzekeraar vrij te kiezen voor het door de verzekeraar gekozen systeem van vaststellen van het uitkeringspercentage. Anders dan bepleit door verzekerde was de verzekeraar niet gehouden te doen wat andere verzekeraars ook hebben gedaan, te weten een vast uitkeringspercentage bepalen voor het blijvend en algeheel verlies van zicht aan één oog. Dat andere verzekeraars bij algeheel en blijvend verlies van zicht aan één oog andere percentages hanteren dan 20%, leidt evenmin tot een andere beslissing, nu het hof uit moet gaan van de toepasselijke  polisvoorwaarden, niet van die van andere verzekeraars. Onder verwijzing naar een uitspraak van de Hoge Raad (HR 9 juni 2006, ECLI:NL:HR:2006:AV9435, NJ 2006, 326) benadrukt het hof dat een verzekeraar vrij is om in haar polisvoorwaarden de grenzen te omschrijven waarbinnen zij bereid is dekking te verlenen.

Conclusie

Discussies over dekking houden vrijwel altijd verband met de vraag hoe bepalingen in de verzekeringsovereenkomst moeten worden uitgelegd. In de rechtspraak zijn in de loop van de tijd verschillende regels ontwikkeld aan de hand waarvan uitleg van polisvoorwaarden, maar ook van bepalingen in andere overeenkomsten, moet plaatsvinden. Een daarvan is de contra proferentem regel. Deze regel schrijft voor dat uitleg moet plaatsvinden in het voordeel van de consument. Op deze regel wordt veelvuldig een beroep gedaan. Voordat een beroep kan worden gedaan op deze regel, moet echter aan één voorwaarde zijn voldaan, namelijk dat de bepaling onduidelijk en voor meerderlei uitleg vatbaar is. In deze kwestie oordeelde het hof – anders dan de rechtbank – dat aan die voorwaarde niet is voldaan, nu de polisvoorwaarden zich – mede gelet op de onderlinge samenhang – maar op één wijze laten begrijpen.

Meer informatie

Neem voor meer informatie over dit of andere verzekeringsrechtelijke onderwerpen contact op met Anita de Ruiter, advocaat en verzekeringsrechtspecialist, E: anita.deruiter@nysingh.nl | T: 088 752 00 29 | M: 06 10 60 60 27.

Actueel